top of page
האם אני מתאים
מיקומים
איך זה עובד
למה אנחנו
מטופלים
מחירון
שאלות נפוצות
הורים לילדים
הצהרת בריאות
כדי שנוכל לתת את הטיפול הטוב ביותר חשוב לנו לקבל את הפרטים המעודכנים על מצבך הבריאותי
ת.ז
שם מלא
Email
תאריך לידה
האם את/ה סובל/ת ממחלות כרוניות?
*
כן
לא
האם את/ה סובל/ת מכאבי שיניים או בעיות חניכיים?
*
כן
לא
האם עברת טיפול ליישור שיניים בעבר?
*
כן
לא
האם סבל/ת מחבלה באזור הפנים או הראש בעבר?
*
כן
לא
האם יש לך הרגלים שנוגעים לחלל הפה כמו מציצת אצבע?
*
כן
לא
האם יש לך עוד שיני חלב שטרם התחלפו?
*
כן
לא
האם הינך בהריון?
*
כן
לא
במידה וענית "כן" לאחת השאלות - אנא פרט/י
אני מודע/ת להמלצה להקפיד כל 6 חודשים על ביקורת שגרתית אצל רופא השיניים וניקוי שיניים ואבנית.
בלחיצה על הכפתור הינני מאשר/ת כי כל הפרטים שמסרתי נכונים והאחריות לכך עלי, כמו כן הינני מאשר/ת את
ת נאי השימוש
לשליחה
bottom of page